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31.8.22

Sisalril considera ARS “se hacen de la vista gorda” ante copagos indebidos

 Los afiliados en el Seguro Familiar de Salud (SFS) no parecen tener dolientes. Se trata de una escala de violaciones a sus derechos, donde los actores del sistema de salud lo admiten, pero la regulación y el establecimiento del régimen de consecuencias no los alcanza. 

El doctor Feris Iglesias, titular de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), tiene pleno conocimiento de la práctica de cobros ilegales a los pacientes por parte algunas Prestadoras de Servicios de Salud (PSS). En conversación con Diario Libre dijo que este es un problema de compleja solución, del que no cree que con un aumento general de los honorarios culmine.

Señaló que los médicos incurren en estos cobros alegando que las aseguradoras les pagan poco y que, a su vez, “las ARS se hacen de la vista gorda para mantener el cobro y no aumentar las tarifas”.

Es decir, si el médico establece directamente al paciente el alza  de lo que considera deben ser sus honorarios y por ende, y el tarifario no se actualiza de acuerdo a la situación actual, “las ARS ganan más pagando lo mismo”.

De acuerdo a la Resolución 00175-2009 es responsabilidad de las ARS evitar que los servicios de salud sean cobrados al afiliado como diferencias o gastos adicionales a su facturación y ante un reclamo de este debe reembolsarle y descontarle al prestador el cobro indebido.

Sisalril no sanciona 

El mismo documento indica que si la Sisalril comprueba que una prestadora es recurrente en el copago indebido puede sancionarla con no menos de tres meses de exclusión en la red de prestadores en todas las ARS. Sin embargo, la entidad no ha excluido a nadie pese a la práctica persistente. 

El doctor Iglesias dijo que la regularización se realiza paso a paso y en estos momentos lo que ocupa a la Sisalril es la elaboración de una propuesta con las aseguradoras para reducir el gasto del bolsillo de los afiliados cuando reciben servicios de hospitalización, cirugía, cesárea, alto costo o trasplante renal. Se trata de un acuerdo para reducir de dos a un salario mínimo cotizable el límite establecido como cuota moderada variable cuando el afiliado recibe los servicios descritos. 

En cuanto al tema de los copagos, el organismo aseguró que está trabajando en la modificación de la Resolución 00175-2009 que prohíbe el cobro indebido de las prestadoras de salud a los afiliados. “El proyecto de resolución que estamos trabajando es para regular los reembolsos, y en su contenido estamos trabajando en las mejoras identificadas para la prohibición del cobro indebido”, detalló Yesenia Díaz, directora de Aseguramiento de la Sisalril

Sin embargo, el doctor Iglesias augura que cuando comience a implementarse el primer nivel de atención en la República Dominicana los cobros ilegales se reduzcan: “En la atención primaria la forma de pago será diferente, los médicos van a ganar más, pero se tiene que agotar el primer nivel”. 

Enfatizó, además, que no es la Sisalril la que aumenta los honorarios médicos, si no que esto debe partir de un acuerdo entre las ARS y prestador de servicios de salud quienes deben recurrir a la Sisalril para que sirva de árbitro conciliador. 

En cambio, es el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) que debe convocar al Comité Nacional de Honorarios Profesionales (CNHP) para que establezca los incrementos demandados por los médicos. Sobre este particular, Diario Libre preguntó al organismo sobre la operatividad de este comité, sin obtener respuestas hasta el momento.  Fuente:Diariolibre

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