Pacientes en medio de los intereses de las ARS y los médicos


Los afiliados al Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud están en medio del conflicto de intereses de médicos y ARS.Los médicos especialistas temen perder el 80% de las consultas privadas y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) advierten que podrían quebrar en el mediano plazo, de ser aprobado el proyecto de reforma a la ley 87-01, de Seguridad Social, propuesta por el Poder Ejecutivo.
En medio del conflicto de intereses entre los empresarios de la salud provocado a raíz de la iniciativa legal, que aún no llega al Congreso Nacional, se encuentran los pacientes del Régimen Contributivo, que cada vez que la enfermedad toca a sus puertas, y precisan de una consulta médica, un estudio diagnóstico, un internamiento, un procedimiento quirúrgico o comprar algunos medicamentos, deben incurrir en grandes gastos de bolsillo por la baja cobertura de sus seguros.


Los dueños de clínicas y galenos justifican los cobros al margen de lo que establece la ley, a que desde 2001, cuando entró en vigencia el actual Sistema de Seguridad Social, no se han actualizado los honorarios y tarifas de consultas y procedimientos.

Las ARS, por su lado, se desligan del asunto, argumentando que es atribución del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) ordenar a través de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) un estudio técnico, financiero y actuarial, para que posteriormente ese órgano de dirección lo evalúe, rechace o enmiende.

Precisamente esta situación ha avivado el conflicto entre las ARS y los Prestadores de Servicios de Salud (PSS), provocando la movilización de las Sociedades Médicas Especializadas, del Colegio Médico Dominicano (CMD) y la Asociación de Clínicas y Hospitales Privados (Andeclip), cuyos representantes amenazan, incluso, con paralizar los servicios de salud en los centros de salud privados de no llegar a un acuerdo.

En ese sentido, el presidente de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS), José Manuel Vargas, ha dicho que el reajuste del precio de las consultas ambulatorias costaría al sistema RD$1,200 millones anuales, en caso de que se le suban RD$100 a los RD$400 que se le pagan actualmente a los médicos.

“Si ellos (los médicos) quieren que le aumenten a RD$1,500, entonces habría que hacer ese estudio, analizar qué costaría eso, y de dónde sale el dinero, porque la Seguridad Social en el Régimen Contributivo la paga el trabajador y el empleador. Habría que preguntarse si están dispuestos los trabajadores y empleadores a rascarse el bolsillo para aportar un poco más para complacer la solicitud de los médicos. Eso tiene que conocerlo el Consejo”, dijo recientemente Vargas en una entrevista concedida a elCaribe. 

Composición del CNSS

En la pieza, que modifica 56 artículos de la legislación actual y que está siendo analizada por los distintos sectores que componen el Sistema, el Estado, a través de sus instituciones, sería el único ente facultado ante el Consejo Nacional de Seguridad Social, para la toma de decisiones, lo que pondría fin al derecho al veto de que disponen los representantes del empresariado y trabajadores, y que a decir de muchos, han impedido la toma de decisiones importantes en beneficio de los afiliados.

Y aunque el gremio médico y el experto en Seguridad Social, Arismendi Díaz Santana, juzgan como positivo este punto de la reforma, esta es precisamente la principal preocupación de las ARS, ya que verían mutilados sus intereses al suprimírseles muchas de sus facultades para endosárselas a la Sisalril y al CNSS.

Según el artículo 47, que agrega un párrafo al artículo 129, el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) será el que aprobará los precios y tarifas de todos los servicios y procedimientos contemplados en el Plan Básico de Salud, ofrecidos por todos los Prestadores de Servicios de Salud, con base en la propuesta que le someta la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, las cuales deberán considerar las tarifas y honorarios mínimos acordados por el Comité Nacional de Honorarios Profesionales establecido en el artículo 173 de la presente Ley. Las Prestadoras de Servicios de Salud contratadas para prestar sus servicios al SDSS tienen la obligación de sujetarse a la tarifa de los servicios aprobada por el CNSS.

Para José Manuel Vargas, esto implica obligar a las ARS hacer frente a pagos que no pueden gestionar, ni negociar, lo que representa a mediano plazo el quiebre automático de las ARS y por ende, su desaparición del Sistema.

Tanto los médicos como los dueños de ARS, coinciden en su oposición a la eliminación del Régimen Contributivo Subsidiado para incluir a estos trabajadores independientes al Régimen Contributivo y en que no se le otorguen poderes extraordinarios al Superintendente de riesgos de salud y laborales para regular los planes de salud con cobertura en el país y para otorgar un Código Único para que las ARS contraten de manera obligatoria a los médicos elegidos por esa entidad. 

Aunque los médicos abogan por su afiliación obligatoria a las ARS, no quieren que se haga a través de la Sisalril. “Que se le quite lo del Código único a la Sisalril que quiere venir con una correa ahora a darle una pela a los médicos y venir y decir que este médico no puede estar ejerciendo la profesión porque yo le quite el código. Esas no son funciones de la Sisalril”, advierte el presidente del CMD, Waldo Ariel Suero.

La legislación también plantea la puesta en vigencia del Primer Nivel de Atención como puerta de entrada a la red de servicios. Esto significa que ante cualquier dolencia el afiliado en vez de acudir directamente a su médico de cabecera, deberá ir ante los centros de atención primaria que contrate su ARS.

Según Suero, esto lesiona el principio de libre elección de los afiliados y afectará directamente a los médicos.

“Los consultorios van a quedar vacíos. Los médicos vamos a perder las consultas en más de un 80%. El paciente ya no podrá ir de manera directa donde ese médico, y las clínicas van a ser lesionadas, porque incluso, esos centros de atención primaria van a tener laboratorios, hemograma, sonografías… todo eso también lo van a perder los dueños de clínicas”, detalló.

Entraría en vigencia la Atención Primaria

Aunque la ley vigente contempla la entrada en vigencia del primer nivel de atención, esto nunca se ha podido poner en práctica en el país por la oposición de médicos y dueños de clínicas. Este aspecto es retomado en el párrafo II del artículo 125 de la reforma, que manda a los afiliados del Régimen Contributivo y del Régimen por Contribuciones Propias, a seleccionar, en un plazo máximo de ciento ochenta (180) días, contados a partir de su entrada en vigencia, un Servicio de Primer Nivel de Atención, público o privado, contratado por la ARS/Seguro Nacional Salud, como puerta de entrada a la red de los servicios de salud.

Opiniones

José Manuel Vargas
Presidente de ADARS

Para el representante de las ARS, quien ha presentado 23 observaciones al proyecto de reforma, muchas de las disposiciones constituyen una seria amenaza al SDSS, ponen en riesgo la calidad de los servicios prestados a los afiliados y van en detrimento de las contribuciones de empleadores y trabajadores.

Waldo Ariel Suero
Pdte. del Colegio Médico Dominicano

El presidente del gremio, afirma que con la puesta en marcha del primer nivel de atención, los médicos perderían el 80% de las consultas, pues los afiliados no podrán consultar directamente a su especialista de cabecera, sino que estarían asignados a un centro de atención primaria contratado por las ARS.

Arismendi Díaz Santana experto en seguridad social

Ve positiva la eliminación del derecho al veto de los empresarios y trabajadores, lo que, a su juicio, contribuirá a agilizar la toma de decisiones de los temas más importantes para los afiliados. Asimismo, dotar de personería jurídica a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS).

Gustavo Montalvo ministro de la presidencia

El funcionario manifestó en noviembre del año pasado que el Gobierno tiene la firme voluntad de avanzar en la reforma del sector salud y seguridad social, para lo cual la reforma del marco legal es un paso importante. Montalvo sostuvo que escucharían todos los sectores para someter un proyecto consensuado.

Atención primaria
Los consultorios van a quedar vacíos. Los médicos vamos a perder las consultas en más de un 80%”, según Waldo Ariel Suero.

Reajuste de tarifas
Habría que preguntarse si están dispuestos los trabajadores y empleadores a rascarse el bolsillo para aportar un poco más”, cuestiona Vargas.

RD$914.17
Per Cápita Es el aporte mensual que hace cada trabajador del Régimen Contributivo para el Seguro Familiar de Salud.

3,700,190
Afiliados Estaban registrados en las 22 ARS privadas, públicas y de autogestión del país a enero de 2017.

91%
ADARS. De los afiliados al Régimen Contributivo están adscritos a las siete ARS privadas que agrupa la ADARS . Fuente:elcaribe

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